登録店舗・事業所お申し込み

は必須項目となっております。
注)本申請書にご記入いただいた個人情報につきましては、本事業以外には使用いたしません。
確認・同意 倉敷市プレミアム付商品券事業実行委員会 様
倉敷市プレミアム付商品券事業実施要領 第11条第1項の規定に基づき、取扱事業者の登録を申請します。
なお、申請に当たっては、同要領第11条第3項各号に掲げる事項に同意します。

必ずチェックを入れてください。同意のないものは受付しません。
店舗又は事業所名 店舗又は事業所名
フリガナ
所在地 郵便番号:-
住所:倉敷市

業種
その他の業種:
複数に該当する場合は、最も主な業種をひとつ選びください。
代表者名(役職) 代表者名
役職
担当者名(部署・役職) 担当者名
部署・役職
電話番号
メールアドレス
ホームページ
複数店舗参加予定  店舗


※大型商業施設やチェーン店等、本社や統括する本部等が一括で換金を行う多数の取扱店を登録する場合は「□ あり」にチェックをお願いします。
事務局からご連絡させていただきます。
倉敷市内の換金窓口
(口座開設済金融機関名と店名)
金融機関名
店名

「換金窓口一覧」に記載された金融機関にお持ちの口座が入金先となります。
※該当する金融機関に口座がない場合は、新たに口座を開設していただく必要があります。
※一部の金融機関では入金の取り扱いをしていません。詳しくは「換金窓口一覧」をご確認ください。
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